Nemici nascosti

Le patologie oculari rappresentano un rischio molto invalidante per la progressiva perdita di autonomia dei pazienti e i costi economici e sociali che ne conseguono.  A titolo di esempio possiamo ricordare alcuni dati riguardanti la retinopatia diabetica ed il glaucoma, malattie accomunate dalla difficoltà di diagnosi precoce, unica possibilità per scongiurare la cecità.

A livello nazionale non esistono dati relativi alla prevalenza ed incidenza della cecità legale (residuo visivo non superiore a 1/20 nell’occhio migliore) legata alla retinopatia diabetica. Esistono tuttavia dati epidemiologici da cui emerge che almeno il 30% della popolazione diabetica sia affetto da retinopatia e che annualmente l’1% viene colpito dalle forme gravi della stessa.

Il tredicesimo report IBDO (13th Italian Diabetes Barometer Report by raffaelecreativagroupcom - Issuu) riporta che le persone che dichiarano di essere affette da diabete in italia sono circa 3milioni e 400mila. Stando a queste stime è semplice valutare la gravità delle complicanze di retinopatie. Purtroppo, i sintomi correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò limita l’efficacia del trattamento. Inoltre, la malattia è fortemente correlata all’età: su 100 pazienti diabetici 40 hanno più di 75 anni.

Una seconda patologia oculare caratterizzata dalla difficoltà di diagnosi tempestiva è il glaucoma. Il glaucoma costituisce una delle principali cause di cecità al mondo. È caratterizzato dalla perdita progressiva di cellule ganglionari retiniche e dei loro assoni. La conseguenza funzionale è rappresentata dal progressivo danneggiamento del campo visivo con la  comparsa di aree di ridotta visione sempre più estese.

In Italia ne sono affetti circa 800mila pazienti, con una prevalenza di circa 2,5 % nella popolazione al disopra dei 40 anni. Questa malattia colpisce più di 40milioni di pazienti nel mondo che diventeranno 140mila nel 2040, la maggior parte nei paesi in via di sviluppo. Infatti, il glaucoma comunemente è una malattia asintomatica. Circa il 50% dei pazienti ignora di esserne affetto. Spesso la diagnosi viene effettuata quando la patologia è avanzata ed il danno funzionale a carico del campo visivo è esteso aumentando il rischio di giungere a totale perdita della vista. (Malattie oculari: la situazione in Italia - Emianopsia).

Importanza dello screening e della prevenzione

Questi due esempi mostrano come lo screening delle patologie oculari, con tecniche di dimostrata efficacia e impiegate da personale addestrato, consentirebbe di individuarle precocemente e quindi di prevenire  o ritardare la perdita della vista o comunque la progressione dei disturbi meno gravi e più facilmente trattabili come la cataratta o problemi di rifrazione.

D’altra parte, anche in Italia la distribuzione dei centri specializzati non è uniforme e il personale sanitario adeguatamente addestrato scarseggia. Secondo l’ultimo aggiornamento del ministero della salute (C_17_pubblicazioni_3154_allegato.pdf (salute.gov.it) i centri segnalati dalle Regioni sul territorio nazionale per l’anno 2018 sono 53. Nel corso degli anni si è verificata una progressiva riduzione del numero dei centri: che erano 70 nel 2015.

Un enorme impatto sociale

Secondo l’organizzazione mondiale della sanità (Blindness and vision impairment (who.int))i costi globali annuali delle perdite di produttività associate alla compromissione della vista sono stimati in 411 miliardi di dollari. Le principali cause di compromissione della vista e cecità sono errori di rifrazione non corretti e cataratta. La maggior parte delle persone con disabilità visive e cecità ha più di 50 anni; tuttavia, la perdita della vista può colpire persone di tutte le età.

A livello globale, almeno 2,2 miliardi di persone hanno una disabilità visiva da vicino o da distanza. In almeno 1 miliardo, quasi la metà di questi casi, la compromissione della vista avrebbe potuto essere prevenuta o deve ancora essere affrontata.

IoT per colmare la mancanza di risorse e le diseguaglianze nella difesa della vista.

Una recente risoluzione dell’OMS raccomanda, oltre ad interventi più tradizionali, ‘to support the creation of a global research agenda for eye health that includes health systems and policy research, and technological innovation for affordable eye care ‘(WHA 73.4)

Lo sviluppo tecnologico, infatti, è in grado di offrire soluzioni adatte sia a rendere più diffusa e capillare la prevenzione sia ad abbatterne i costi sostituendo le strumentazioni standard dai costi proibitivi per i paesi in via di sviluppo con soluzioni low cost, portabili ed utilizzabili anche da personale non specializzato.

La telemedicina, infatti, permette di fornire assistenza in aree rurali dove c’è carenza di medici, e in questo senso possiamo far riferimento a diverse esperienze.

Prevenzione e diagnosi

La valutazione da remoto di immagini della retina catturate attraverso smartphone modificati con camere specifiche, per esempio, ha mostrato ottimi risultati nell’identificare neonati prematuri a rischio di retinopatia nelle terapie intensive in zone remote degli Stati Uniti. L’iniziativa, denominata SUNDROP (Stanford University Network for Diagnosis of Retinopathy of Prematurity), è una piattaforma per la diagnosi remota coordinata dalla università di Standford i cui risultati positivi  sono stati diffusi in diverse pubblicazioni. Il metodo consente ai medici specializzati della Standford di diagnosticare tempestivamente la patologia su neonati che non possono raggiungere la struttura con la collaborazione delle infermiere opportunamente preparate e che utilizzano il telefono cellulare modificato ed inviano un set di immagini predefinito via e-mail. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25863848) (https://doi.org/10.1038/s41433-022-01967-x)

In aree ancora più svantaggiate l’utilizzo di sistemi di telemedicina basati su tecnologie diffuse anche nelle aree povere come i telefoni cellulari posso fare la differenza anche nella prevenzione delle patologie oculari molto diffuse come la cataratta facilitando la relazione fra i pazienti (tanti e dispersi) ed i medici (pochi).

In Nepal l’83% della popolazione vive in zone rurali con un accesso praticamente nullo alla medicina oftalmica dato che ci sono poco più di 200 specialisti nel paese concentrati nelle poche aree urbane. In queste aree remote è stato utilizzato già nel 2015 un dispositivo consistente in uno smartphone adattato per ottenere immagini della camera anteriore e posteriore dell’occhio. Il sistema di imaging basato su smartphone consisteva in un telefono iPhone 5 (Apple Inc, Cupertino, CA, USA)(risoluzione di 8 megapixel) e negli adattatori hardware del segmento anteriore e posteriore Paxos Scope con illuminazione a diodi emettitori di luce (LED) esterni.

Malgrado alcune difficoltà iniziali, gli autori conclusero che in aree rurali come il Nepal, questo dispositivo mostrasse la capacità e il potenziale per espandere la telemedicina consentendo agli ospedali oculistici della comunità di scambiare informazioni con centri oculistici di periferia  fornendo un mezzo attraverso il quale gli specialisti concentrati nelle città potevano estendere il loro impatto e influenza per aiutare nelle aree meno accessibili. ( 10.7309/jmtm.6.3.6). Questi risultati hanno portato alla registrazione FDA di Paxos Scope.  Uno studio recente ha confermato i risultati di questo approccio in un altro contesto sfidante come l’Uganda. (10.1097/IJG.0000000000001779).

Recenti sviluppi offrono soluzioni più olistiche. Per esempio, Peek Vision fornisce la progettazione di programmi sw specifici per lo studio di disturbi visivi in paesi a basso reddito, la piattaforma di data intelligence ed una serie di sistemi per assicurare la continuità assistenziale in campo oftalmologico. Il Sistema Peek Community Eye Health (Peek CEH) è un sistema di riferimento basato su smartphone che comprende algoritmi di supporto decisionale (app Peek Community Screening), promemoria SMS e report in tempo reale. Resources | Peek Vision

Una esperienza condotta in Kenya (https://www.thelancet.com/journals/landig/article/PIIS2589-7500(21)00083-2/fulltext) mostra come questo servizio di telemedicina (Peek CEH) in una popolazione a basso e medio reddito, in cui l’accesso ai servizi per la salute degli occhi è limitato, ha aumentato la frequenza delle cure primarie da parte di persone con problemi oculistici, rispetto agli approcci standard.

Dalla diagnosi alla terapia digitale

Le tecnologie evolutesi per applicazioni smartphone includono anche soluzioni per il trattamento di disturbi molto diffusi come la miopia che spesso coinvolgono giovani pazienti.

La miopia è in aumento nei bambini e negli adulti in tutto il mondo. Una start up tedesca, Dopavision, sta lavorando su questo fronte con un approccio terapeutico interessante.

Pioniere nell’approccio alle terapie digitali in oftalmologia, sta sviluppando una terapia rivoluzionaria per la miopia infantile che può essere facilmente somministrata utilizzando un'app per smartphone

MyopiaX® è una tecnologia innovativa per curare la miopia nei bambini e negli adolescenti. Ha il potenziale per diventare la prima terapia digitale per controllare la miopia infantile sfruttando una tecnologia brevettata basata sulla luce che stimola specifiche cellule fotosensibili nella retina.

La dopamina è un importante neurotrasmettitore nella retina che contribuisce a vari processi, tra cui la regolazione della crescita degli occhi. La luce utilizzata in MyopiaX® eccita un sottoinsieme di cellule fotosensibili che forniscono input alle cellule amacrine dopaminergiche.

Impegnando questo percorso, il design di MyopiaX® mira ad attivare efficacemente la cascata di segnalazione dall'esposizione alla luce al rilascio di dopamina. Si ipotizza che questo approccio di stimolazione aumenti in modo efficiente la produzione di dopamina retinica con l'obiettivo di regolare la crescita oculare e rallentare il tasso di progressione della miopia nei bambini.

MyopiaX® è in fase di indagine clinica in uno studio controllato randomizzato multicentrico in diversi centri in Europa per valutarne l'efficacia e la sicurezza come controllo della miopia NCT04967287)..

Amplificare le competenze

Quando il problema non è l’accesso fisico all’ospedale ma anche scarsità di risorse professionali specializzate che coinvolge anche i paesi industrializzati la risposta può venire dall’assistenza di sistemi di intelligenza artificiale in grado di aumentare la capacità diagnostica dei medici.

Al congresso Euretina tenutosi ad Amburgo una sessione è stata dedicata specificatamente ai contributi che l’AI può offrire all’oftalmologia. Tra gli argomenti è stata presentata l’esperienza dell’unità dedicata alle retinopatie dell’ospedale universitario di Novara con il sistema RetInSight Fluid Monitor, un dispositivo medico di Classe IIa che può essere utilizzato per aiutare a supportare le decisioni cliniche nel monitoraggio dei pazienti con nAMD.

Il software può essere implementato dall'operatore OCT sotto la supervisione di uno specialista oculista nell'ambiente clinico, producendo un rapporto in tempo reale conciso e altamente accurato contenente i risultati del paziente mentre il paziente è sul posto.

Secondo la direttrice del centro, l’adozione di questa suite consente di ridurre i tempi di attesa per gli appuntamenti ottimizzando la gestione dei pazienti ed il rischio di perdita della vista causata da un trattamento insufficiente.

Allo stesso tempo, gli specialisti guadagnano un flusso di più efficiente e che permette loro di assistere un maggior numero di  pazienti.

Ottimizzare il percorso paziente e la gestione della terapia

La comunicazione medico paziente e la possibilità di ottimizzare le relazioni terapeutiche attraverso la telemedicina sono diventate particolarmente critiche durante la pandemia ma rappresentano un focus comunque importante considerando i trend demografici con l’aumento dei pazienti anziani che possono avere difficoltà di movimento, i preoccupanti tassi di sotto diagnosi e trattamenti sub ottimali per molte patologie oculari e la scarsità di risorse professionali adeguate  almeno in alcune aree.

Un esempio attuale di applicazione dedicata al miglioramento dei percorsi paziente in oftalmologia è Darsana (https://darsanapp.it/darsana/)

L’applicazione frutto della collaborazione con Polifarma con tecnici, oculisti e pazienti offre innumerevoli funzionalità di condivisione. Permette di conservare tutta la documentazione clinica, comunicare con lo specialista e fissare appuntamenti. Un elemento chiave, tuttavia, è l’ opportunità di engagement del paziente attraverso strumenti inclusi in Darsana per effettuare in autonomia verifiche cliniche sulla propria vista: Test di Amsler, Macchia Cieca, Tavola Ottotipica, Test di Ishihara. Tutti effettuabili in pochi semplici clic all’interno dell’app. L’avanzata tecnologia del sistema Darsana consente di svolgere i test in maniera autonoma in contesti privati e poter inviare direttamente al medico oculista i risultati per una valutazione professionale a distanza.

Questo disegno offre un modello interattivo ed ingaggiante che responsabilizza il paziente e lo incoraggia a seguire le raccomandazioni dello specialista monitorandone i risultati. Lo specialista può monitorare a distanza i risultati e valutare la necessità di un approfondimento clinico quando necessario.